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Metabolismos Alterados (II)

Xavier Franquet

En este artículo damos respuesta a éstas y otras preguntas, siguiendo así con el repaso a las directrices sobre prevención y manejo de las enfermedades metabólicas de la Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS, en sus siglas en inglés)*.

Tener niveles altos de lípidos en sangre (colesterol y/o triglicéridos) es común entre personas con VIH, especialmente cuando se toma tratamiento. Los expertos que han elaborado estas directrices europeas recomiendan plantearse, en primer lugar, cambios en la dieta, no fumar o realizar ejercicio físico de forma regular, pero sustituir alguno de los antirretrovirales de la combinación puede, sin más, atajar el problema en determinados casos. A veces, el cambio no es posible, deseado o apenas se obtienen beneficios con él. Existe entonces la posibilidad del tratamiento con fármacos.
Bajar el colesterol ‘malo’...

Si lo que se quiere es reducir el colesterol ‘malo’ (el LDL) con la ayuda de medicación, casi todas las opciones recomendadas pasan por la toma de un fármaco de la clase de las estatinas (atorvastatina, fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina). Su uso junto con la terapia antirretroviral (TARV) requiere, sin embargo, un hábil manejo de las interacciones con los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) para un ajuste óptimo de las dosis. Los efectos secundarios más habituales de las estatinas son los síntomas gastrointestinales, el dolor de cabeza, el insomnio; en algunos pocos casos se ha observado rabdomiólisis (resultado de daño musculoesquelético). Podrían producir toxicidad en el hígado, por lo que es importante un seguimiento óptimo de la función hepática.
Junto con las estatinas se puede usar también ezetimiba, un reductor del colesterol que actúa previniendo la absorción de esta grasa en el intestino. En combinación con una estatina puede conseguirse una mayor reducción del colesterol LDL.

…y los triglicéridos

Si lo que buscamos es bajar tanto el colesterol LDL como los triglicéridos altos, se recomienda también el empleo de estatinas y su combinación con fibratos (bezafibrato, fenofibrato, ciprofibrato, gemfibrozilo) o acipimox, un análogo del ácido nicotínico. El perfil de toxicidad de los fibratos es parecido al de las estatinas, por lo que la toma de un medicamento de cada clase en combinación puede aumentar la posibilidad de padecer esos efectos secundarios o incrementar su intensidad. Cuando los triglicéridos están elevados pero no alcanzan los 900 mg/dL, aproximadamente, la recomendación se ciñe a cambios en la dieta y la abstinencia en la toma de alcohol; así, al menos, lo contemplan estas directrices europeas. Cuando los niveles están por encima de esa cantidad, se aconseja la toma de fármacos antilipemiantes. La clase de medicamentos de elección son los fibratos, aunque también se ha mostrado eficaz el uso de éster de ácido omega 3, cuyos mejores resultados se han visto cuando se toma en combinación con un fibrato. Acipimox, asimismo, puede ser útil en estos casos.

Subir el colesterol ‘bueno’

Si el único problema que tenemos es que el colesterol ‘bueno’ o HDL está muy bajo y queremos aumentar sus niveles con fármacos, estas directrices recomiendan a nuestros/as médicos/as que nos prescriban un fibrato, que también puede combinarse con acipimox en caso necesario.

Pérdida o acumulación de grasa corporal

Otras complicaciones asociadas con las alteraciones en el metabolismo de las grasas y los azúcares que las personas con VIH podemos padecer, especialmente cuando tomamos tratamiento antirretroviral, son las redistribuciones anómalas de las grasas corporales. La pérdida de grasa subcutánea o lipoatrofia consiste en la reducción del tejido adiposo que hay debajo de la piel, lo que hace más prominentes los músculos y las venas. Suele hacerse más evidente en extremidades, nalgas y cara. El fenómeno contrario, la acumulación excesiva de grasa en ciertas zonas del cuerpo se conoce con el nombre de lipohipertrofia o hipertrofia, y se da, principalmente, entre los órganos del abdomen, en pecho, cuello, hombros y espalda.

Evitar la lipoatrofia, ¿qué se recomienda?

Para prevenir la pérdida de grasa subcutánea, estas directrices europeas recomiendan evitar la toma de d4T (Zerit®) o zidovudina (AZT, Retrovir®, y en Combivir® y Trizivir®). Si ya se está tomando uno de estos fármacos, el cambio que se propone es a abacavir (Ziagen®, y en Kivexa®) o a tenofovir (Viread®, y en Truvada® y Atripla®). En caso de tener ya lipoatrofia, esta estrategia de modificación del tratamiento antirretroviral ha demostrado que puede revertirla parcialmente, pues en estudios se han podido observar incrementos de grasa subcutánea de las extremidades de 400 a 500 gramos al año. Otra opción que contemplan estas directrices euro­peas consiste en evitar todos los fármacos anteriores; es decir, la clase de los inhibidores de la trancriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt) por completo. Con ello también se han registrado aumentos de la grasa subcutánea de las extremidades de 400 a 500 gramos al año. De momento, y hasta que no haya más datos sobre las nuevas clases de fármacos, esta estrategia pasa por el uso casi obligado de inhibidores de la proteasa, lo que puede afectar a los niveles de lípidos en sangre.
En resumen, la modificación de la TARV es la única estrategia con la que se ha observado cierta recuperación de la grasa subcutánea perdida por la lipoatrofia, y así lo recogen estas directrices europeas.

¿Se puede tratar?

Se han probado algunos fármacos para tratar la lipoatrofia, pero se han mostrado poco eficaces; es más, incluso pueden añadir nuevas complicaciones. La pioglitazona podría beneficiar a personas que no toman d4T y podría mejorar la sensibilidad a la insulina (ésta es la indicación para la que fue aprobada), al igual que la rosiglitazona, que sin embargo, como efecto negativo, puede que contribuya a aumentar los lípidos en sangre.
Cuando la reversión de la lipoatrofia en la cara ya no es posible o suficiente, las intervenciones reparadoras constituyen la única recomendación, aunque los datos procedentes de ensayos aleatorizados son limitados y existen muy pocos estudios que hayan comparado distintas técnicas. Las sustancias de relleno pueden ir desde la grasa propia y otras sustancias reabsorbibles, con un efecto más limitado en el tiempo, hasta las sustancias permanentes, de las que, hoy por hoy, no se conoce lo duradero de su efecto cosmético deseado**.

Acumulaciones de grasa; ¿se pueden evitar?

Hasta la fecha, no hay ninguna estrategia que se haya mostrado eficaz en la prevención de la hipertrofia. Suele aparecer junto con la ganancia de peso que conlleva el éxito del tratamiento antirretroviral y, aunque se asocia sobre todo al uso de inhibidores de la proteasa, se ha visto también en personas que toman otras clases de antirretrovirales. Adelgazar o evitar engordar puede ayudar a que disminuya o no aumente la grasa que crece entre los órganos en el interior del abdomen y que puede producir una desagradable sensación de opresión.
Una vez más, la receta de la dieta y el ejercicio se presenta como la opción a explorar, aunque estas directrices reconocen que los datos procedentes de estudios son limitados y que no se pueden establecer recomendaciones bien definidas sobre qué tipo de dieta es mejor o qué cantidad y tipo de ejercicio ayudan más. Es importante que las personas que, además, tienen lipoatrofia, es decir, el fenómeno contrario, tengan en cuenta que, con esta estrategia para reducir la hipertrofia, también puede perderse más grasa subcutánea. Para grandes acumulaciones de grasa muy localizadas, como por ejemplo la típica giba de búfalo, se puede recurrir a la extirpación mediante liposucción, aunque la duración del efecto es variable.
También se han llevado a cabo estudios con distintos fármacos para probar si son eficaces y seguros en la reducción de estas acumulaciones de grasas. Hasta ahora, los datos que se conocen no garantizan un efecto duradero en el tiempo; es decir, después del tratamiento, las grasas suelen volver a aparecer. Su uso, asimismo, puede añadir nuevas complicaciones. La hormona del crecimiento y la metformina han mostrado reducciones de la grasa visceral durante el periodo de tratamiento, pero también reducciones de la grasa subcutánea, lo que no las hace opciones muy atractivas para personas con lipoatrofia.
En los próximos años, será interesante ver cómo se comportan los antirretrovirales de nuevas clases que se han aprobado recientemente y que, sobre el papel, tienen un impacto menor en el metabolismo de las grasas y los azúcares, y cómo se ensayan nuevas combinaciones de antirretrovirales que busquen evitar de raíz la lipodistrofia en todas sus manifestaciones. Un deseo de la gran mayoría de personas que, hoy en día, inician el tratamiento antirretroviral.
Referencia:

§             Guidelines on the Prevention and Management of Metabolic Diseases in HIV / Version 2 – Dec. 2007. Disponible en: www.eacs.eu

Notas:

§                     La primera parte de este artículo, Metabolismos Alterados (I), en la que se trata de la implicación de los distintos antirretrovirales en las alteraciones metabólicas, así como del riesgo cardiovascular en personas con VIH, se publicó en LO+POSITIVO 39 y está disponible en: www.gtt-vih.org

§                     Más información sobre técnicas de reparación facial en LO+POSITIVO 37, ¡Por la cara! Una actualización sobre técnicas de reparación facial, disponible en: www.gtt-vih.org

 

9/9/2008

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